2024-10-15 18:23

発熱、咽頭炎、肝脾腫を伴う頸部リンパ節腫大を呈する患者がいたら、まずどのような疾患を考えるか？ 患者が呼吸困難、胸痛、喀血、発熱と悪寒を呈し、肝脾腫と腋窩リンパ節腫大を伴う場合、あなたは何を考えるか？ 最近、普段は健康なXiao Li[1]がこのような症状を呈したので、一緒に状況を見てみよう！

呼吸困難、胸痛、喀血が主な症状

李さん（仮名）は21歳の男性で、以前は健康で基礎疾患もなく、2ヶ月前にトルコに旅行したことがあった

が、動物との接触や職業上危険な物質への暴露の経験はなかった。 呼吸困難、胸痛、喀血、悪寒を伴う発熱

の症状は入院4日前に始まった。 入院前の投薬はなかった。

入院時、体温38.2℃、血圧112/60mmHg、脈拍111拍/分、呼吸数18回/分、低酸素血症なし。 患者の意識は

はっきりしていたが、明らかな不快感を示していた。 肺の聴診では、右肺の呼吸音が減弱し、気管支の呼吸

音が認められた。 腹部診察では、肝脾腫を伴う右上腹部圧痛が認められたが、マーフィー徴候は陰性であっ

た。 リンパ節触診で右腋窩リンパ節腫大を認め、直径約3cm。

精密検査、肺塞栓症ではない？

入院時、胸部画像診断で右肺下葉に浸潤影を認めた（図1）。

最初のルーチンの血液検査では、白血球の上昇が認められ、リンパ球が全白血球の66％を占め、血液塗抹標

本では不均一なリンパ球が認められ、ヘモグロビン11.50g/dl（微小球性貧血）、C反応性蛋白の上昇、肝酵

素［アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（GOT）、グルタミン酸アミノトランスフェラーゼ（GPT）

、アルカリホスファターゼ、グルタミルトランスペプチダーゼ（GGT）、乳酸脱水素酵素（LDH）］が上昇

した。 およびINRは軽度上昇した。 血液ガス分析は正常であった。

胸部CT肺動脈造影（CTPA）では、肺の右下葉に限られた濁影が認められ、肺塞栓症は否定された（図2）。

血液培養の結果は陰性であった。 喀痰PCRの結果、COVID-19、肺炎球菌、インフルエンザ菌、肺炎マイコ

プラズマ、結核菌、百日咳菌、肺炎クラミジア、レジオネラ菌は陰性であった。

肝酵素値の持続的な上昇と診断された。

患者は入院し、アセトアミノフェン、セフトリアキソン静注1g/日、アジスロマイシン500mg/日などの広域

抗生物質療法を受けた。入院中、持続する右上腹部痛と持続する肝酵素値上昇のため腹部超音波検査を受け

たところ、肝脾腫が認められたが、他の病理所見はなかった（図3）。

診断を確定するために、他にどのような検査が必要ですか？ 空欄をクリックすると患者の最終診断が表示されます！

サイトメガロウイルス（CMV）およびエプスタイン・バーウイルス（EBV）を含むHIVおよび肝炎ウイルスの血液検査が行われ、EBV-VCA IgM-B（18.37S/CO）が陽性、EBNA IgGが陰性であったため、急性EBV感染症と診断された。

肺病変はまれで、診断が優先される！

EBV感染は通常、伝染性単核球症（IM）として現れ、その典型的な症状には発熱、リンパ節腫大、咽頭炎、

肝脾腫、血液検査での不均一なリンパ球増加が含まれる。 ほとんどの感染は無症状であり、この疾患は非常

に多様で、異なる臨床症状を呈することがある。

EBV一次感染の非典型的な症状は、無症候性感染であったり、乳幼児では上気道感染のみであったりする。 

血清学的にEBV一次感染が確認された場合、臨床症状は典型的なIMの臨床的特徴とは一致せず、肝炎、間質

性肺炎、脳炎などの特定の臓器の病変が主体であり、他の病原体によるものでなければ、対応する臓器の炎

症と診断されることがある[2]。

EBV間質性肺炎、間質性肺炎の診断に一致する臨床症状、EBV一次感染を示唆するEBV血清学的検査、およ

び肺胞洗浄液がEBV-DNA検査陽性またはEBV-encoded small RNA (EBER) in situ hybridisation検査陽性で

、他の感染症を除き、EBV感染を伴う間質性肺炎と診断できる。 EBV感染は間質性肺炎を引き起こすだけで

なく、特定のタイプの肺炎と密接な関係がある。Barberaら[3]は、EBV感染がリンパ球性間質性肺炎と密接

な関係があることを示した。

急性EBV感染に起因する重篤な肺合併症は、特に免疫不全者では極めてまれであり、国内外の症例報告も少

ない。 中国では2例が報告されており[4-5]、いずれも呼吸器症状を伴う発熱が主症状で、肺の画像診断は典

型的なものではなかった。 本症例では、呼吸困難、喀血、胸痛を主症状として入院し、さらに血液検査で白

血球増多と不均一なリンパ球が認められ、ウイルス感染の可能性が示唆されたが、急性EBV感染症の診断を

確定するためには、ウイルス学的検査（EBV-VCA IgM-B陽性、EBNA IgG陰性など）が必要であった。 こ

のプロセスは時間がかかり複雑であるため、診断の困難さと不確実性が増している。

EBV感染による肺炎の治療は主に支持療法であり、肝機能が著しく低下している場合は安静にし、ウイルス

性肝炎と同様に肝保護療法や酵素低下療法を行う。 抗ウイルス薬（アシクロビルなど）やグルココルチコ

イドの使用については、さらなる検討が必要である。 抗ウイルス療法は、ウイルス複製レベルとウイルスの

咽頭排泄時間を減少させることができるが、疾患の重症度を下げたり、罹病期間を短縮したり、合併症の発

生率を減少させたりすることはできないため、ルーチンの抗ウイルス療法は推奨されない[2]。

この症例では、支持療法が行われ、病気のコントロールと症状の緩和は比較的緩やかであった。 さらに、患

者は入院中も右上腹部痛と肝酵素値の上昇を経験し、肝臓の病変が示唆されたため、治療の複雑さと困難さ

がさらに増した。

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